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일반인을 위한 정보 - 여성의 허혈성 심질환

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1) 흉통
남녀 간에 허혈성 증상의 표현이 다른 점도 있지만 실제로는 차이점보다 비슷한 점이 더 많은 것이 사실이다. 남녀 모두에서 흉통이 가장 흔한 협심증의 증상이며, 흉통의 성질 (무게감, 압박감) 및 방사통의 패턴, 동반 증상 (피로, 구역) 등을 비슷하게 호소한다. 남성과 마찬가지로 흉통의 성질 (전형적 또는 비전형적)이 여성에서도 관상동맥 협착의 중요한 예측인자라고 알려져 있다. 여성 허혈성 심질환 환자의 증상발현에 관하여 한가지 중요한 요인은 신체적 활동 시보다는 휴식, 수면 중 및 정신적 스트레스를 받을 때 흉통을 호소하는 환자가 많다는 점이다. 한 예로 이전에 불안장애를 가진 여성 환자에서 실제 심혈관 협착의 위험성이 낮다고 알려져 있다. 이상의 이유들로 인해 응급실을 찾는 여성들이 남성에 비해 심전도 검사, 심장 모니터링 또는 심근효소 측정을 받는 사람이 적고, 심장내과 의뢰를 받을 확률이 적으며, 심장 중환자실에 입원하는 경우가 적다. 한편 여성 환자들이 응급실에서 안정제를 처방 받는 경우가 많아 많은 경우에 정신과적 또는 신체화 장애로 치료를 받고 있다는 것을 알 수 있다.

 

2) 심근경색증
남성에 비해 여성의 경우, 특히 나이가 적은 여성에서 심근경색증은 놓치기 쉽다고 알려져 있다. 13,000명의 여성을 29년간 추적한 연구에 따르면 35세에 인구 1,000명당 1.3명인 심전도로 확인된 심근경색증의 발생률이 75세에서는 60명으로 증가하였는데, 놓친 환자의 예가 젊은 여성 환자에서 높음을 보여주었다(41% 대 24%). HERS 연구에 따르면 silent Q파 심근경색 비율이 고령의 여성 환자에서 높았는데, 4년간의 추적에서 9.3%의 환자가 심전도에서 심근경색증이 의심되었으며, 이는 약 46%의 심근경색증을 놓친 결과라고 할 수 있다. 여성에서 심근경색증의 발현증상은 남성에서와 다르기 때문에 적극적인 진단 및 치료가 늦어지는 결과가 초래될 수 있다. 심근경색증을 가진 550명의 여
성 및 61명의 남성 환자를 비교한 한 연구에서 여성의 경우 전형적인 흉통 이외에도 목, 아래턱의 통증을 보이는 경우가 많았고 구역을 동반한 경우가 많았다. 다른 한 보고에서는 여성 515명의 급성 심근경색증 환자 중 43%의 환자에서 흉통이 없었고 가장 많은 증상이 호흡곤란 (58%)이었으며, 다음으로 위약감 (55%), 피로감 (43%) 등이 흔한 증상이었다. 또한30%의 환자만이 흉통의 전구증상을 경험하였는데 가장 흔한 전구증상은 극심한 피로감 (71%)이었고, 그 외에 수면장애 (48%) 및 호흡곤란 (42%) 등이 있었다. 여성 심근경색 환자가 간혹 흉통 없이 발현된다는 사실은 미국의 National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) 결과에서도 역시 관찰되는데, 이러한 무흉통 심근경색증의 비율이 남성에서보다 의미있게 높음을 보여주었다 (42.0% 대 30.7%). GUSTO IIb 연구에서는 12,142명의 환자를 평가하였을 때 여성의 경우 ST분절 상승이 의미 있게 적었고, ST분절
상승이 없는 환자 중 여성이 심근경색증을 가질 확률이 의미 있게 적었다 (30% 대 48%). 여성 비ST분절 상승 심근경색증 환자의 정확한 위험도 평가 방식은 남성과 다를 수 있다. 이는 TACTICS-TIMI 18 연구에서 제시되었는데, 여성의 경우 비슷한 정도의 위험도에서 hs-CRP, BNP 수치가 남성에 비해 높고 troponins이나 CK-MB 수치가 적게 나타날 가능성이 높다. 더욱이 hs-CRP, BNP 그리고 troponins을 사용한 multimarker 접근법을 사용한다면 어느 biomarker가 올라가 있든 여성의 경우 침습적 치료전략의 이득이 더 크다고 할 수 있으며, 반대로 biomarker가 음성인 환자는 보존적 치료전략의 이점이 더 높다고 볼 수 있다. 남성의 경우에는 biomarker가 양성일 경우 침습적 전략이 더 나은 것은 여성의 경우와 동일하나 음성이라고 해서 보존적 치료가 더 우수하지는 않다. 그러므로 biomarker가 음성인 여성 불안정형 협심증 환자의 경우 조기 침습적 전략을 위한 조기 심혈관조영술이나 IIb/IIIa inhibitor의 사용이 바람직하지 않다고 할 수 있다.

 

3) 심부전
관상동맥질환을 가진 여성은 남성에 비해 유증상 심부전이 더 높게 나타나는데, 이것은 아마도 더 높은 빈도의 이완기 심부전에 기인할 것으로 생각된다. 정확한 이유는 잘 알려져 있지 않으나 아마도 여성에서 고혈압성 심질환이나 심비대의 빈도가 더 높은 것과 관련이 있다는 이론이 있다. 관상동맥질환을 가진 여성 환자에서의 위험인자에 대해서는 HERS 연구에서 2,391명의 정상 심기능을 가진 여성 관상동맥질 환자에서 조사되었는데, 평균 6년의 기간 동안 237명 (10%)의 환자에서 심부전이 발생되었다. 여러 위
험인자 중 당뇨병이 심부전의 위험도를 올리는 가장 중요한 인자이며, 당뇨를 가진 여자가 최소 3개의 추가적인 위험인자를 가진다면 연간 심부전 발생률이 8.2%로 높다고 알려져 있다.

 

※ 진단
흉통을 호소하는 허혈성 심질환 의심 여성 환자에 대한 초기 평가는 몇몇 비침습적인 검사를 포함하여 남성 환자와 유사하다고 할 수 있다. 운동부하심전도, 핵의학관류스캔, 부하심초음파도, 관동맥 전산화 단층촬영, 관동맥칼슘측정 검사 등을 시행할 수 있으며, 이러한 검사들이 허혈성 심질환을 진단하는데 있어서 모두 완벽하다고는 할 수 없지만 여성에서 비침습적 검사를 시행할 경우 다음과 같은 점들을 유념할 필요가 있다. 운동부하심전도 검사는 여성에 있어서 높은 위양성률을 보이는데, 이것은 여성 집단에서
의 낮은 허혈성 심질환 유병률에 부분적으로 기인한다고 볼 수 있다 (Bayesian factors). 발현 당시 높은 연령 및 높은 빈도의 동반질환과 낮은 운동능력 등도 진단적 정확도가 낮게 나타나는데 기여하는 요인이라 할 수 있다. 그 외 호르몬제 투여나 자율신경계의 영향 등으로 이러한 차이를 설명할 수 있으나 그럼에도 불구하고 운동부하 검사는 증상의 규명 및 운동능력 평가라는 측면에서 여성에서도 가치 있는 정보를 제공할 수 있다. 허혈성 심질환을 진단하기 위한 이러한 검사들의 민감도와 특이도는 적절하지 않다고 알려져 있는데, 여성에서 운동부하심전도 검사와 심혈관조영술을 평가한 19개 연구의 메타분석에 의하면 운동부하심전도 검사, 운동부하 thallium, 운동부하심초음파 검사의 민감도와 특이도는 각각 61% 및 70%, 78% 및 64%, 86% 및 79%로 남성에 비해 운동부하심전도의 민감도와 특이도가 낮음을 알 수 있다. 모든 부하검사들이 artifact를 가질 수 있으므로 적합한 정확성을 위해 적절한 부하검사를 선택하는 것이 바람직하며, 특히 운동능력이 떨어진 환자에서의 결과는 부적절할 수 있으므로 맹신하지 않는 것이 자칫 오진을 피할 수 있는 길이라 하겠다. 관상동맥 전산화 단층촬영 및 핵의학관류스캔의 경우 해롭다고 증명되어 있지는 않지만 젊은 여성에서는 방사선조사 영역에 유방조직이 포함되므로 피하는 것이 바람직하겠다.


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