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심장병이란? - 심장재활: 노인 환자에서 관상동맥질환 이차예방을 위한 운동처방

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심장재활: 노인 환자에서 관상동맥질환 이차예방을 위한 운동처방
(Cardiac rehabilitation: Exercise training and secondary prevention of coronary heart disease in older adults)


관상동맥질환은 사망의 가장 주된 원인 중 하나로, 사망한 환자의 대부분은 65세 이상의 노인 환자이다. 노인 환자는 젊은이에 비해 합병증이 발생할 위험이 높은데 심혈관계 사건 이후 신체적 기능이 급격히 저하되기 때문이다. 나이의 많고 적음을 떠나 관상동맥질환이 있는 환자에서 심장재활 및 운동 처방은 심혈관계 위험 인자인 고지혈증, 혈당 조절, 비만과 같은 대사 증후군 관련 요인을 감소시키고, 자율 신경계의 기능을 회복시키며, 심리적 측면에서 긍정적인 영향을 끼쳐 일차 및 이차 예방 측면에서 치료적 효과가 있는 것으로 알려져 있다.1 최근 10여 년간 노인 환자에서 심장 재활 치료의 유용성에 대한 여러 연구결과가 있었는데도 불구하고 실제 심장 재활 프로그램이 처방되거나 의뢰되는 경우는 적은데, 관상동맥질환으로 치료받는 노인 환자에서 운동 처방의 유용성과 문제점에 대해서 알아보고자 한다.

 
관상동맥 질환을 가진 노인 환자에서 심장 재활 프로그램이 미치는 영향


1. 사망률을 낮춘다.
심근 경색 환자를 대상으로 시행한 22개의 무작위 임상 연구를 메타 분석2하여 운동 처방의 임상적 효과를 확인한 결과, 운동 처방군에서 전체 사망의 위험도가 20% 감소하고, 심혈관계 사망은 22%, 치명적 심근 경색의 재발은 25% 감소된다고 하였다. 2009년 발표된 601,099명의 코호트 연구3에서는 관상동맥질환으로 입원 치료를 받은 65세 이상 노인 환자를 대상으로 운동 처방군과 비 운동 처방군을 1년~5년간 추적 관찰하였는데, 전체 노인 환자중 운동 처방을 받은 비율은 12.2%에 불과하였으며, 분석 방법에 따라 차이가 있지만 21%~31% 사망률의 개선을 보여주었다. 최근 한 연구4에서는 운동 기간이 긴 환자에서 누적 사망률이 낮다는 보고도 있어 충분한 기간 지속적인 운동 처방의 필요성을 보여준 바 있다 (Figure1).

Figure1. 심장 재활 프로그램에 참여한 기간별 누적 사망률의 차이 (P=0.001)4


 2. 유산소 운동 능력을 높인다.
유산소 운동 능력은 견딜 수 있는 최대의 신체 활동량으로 심장 재활 프로그램을 통해 반복적인 운동시 일정 시간 동안 안정적으로 순환이 유지되는 강도가 증가되고 심폐능력이 개선 된다.5 이런 효과는 연령에 관계없이 관찰되며, 젊은 환자에 비해 고령의 환자에서 운동 능력의 개선 효과가 현저하다는 보고도 있다.6 주요 심혈관 질환을 앓은 환자를 65세 기준으로 구분하여 심장 재활 프로그램을 시행한 결과7를 보면 프로그램 시작 전 노인 환자의 최대 METs는 5.6±1.6 이었으나 젊은 환자의 최대 METs는 7.7±3.0으로 유의하게 노인 환자의 최대 운동 능력이 낮았으나, 프로그램 시행 후 노인 환자는 7.5±2.3METs, 젊은 환자는 5.6±1.6 MET만큼 운동 능력이 개선되어 노인 환자의 개선 폭이 더 컸다. 운동 능력 외에 체지방, 체질량 지수, 지질 수치의 개선도 모든 환자에서 관찰되었다. 반면, McConnell등에 의한 연구8에 따르면 581명의 환자를 40, 50, 60, 70대로 나누고 남녀를 구분하여 분석한 경우, 연령이 증가할수록 최대 운동 능력은 감소하지만, 심장 재활 프로그램을 통해 개선된 최대 운동 능력의 변화율은 전 연령대에서 비슷하며, 남자에 비해 여자의 운동능력이 낮지만 역시 개선 폭은 유사하다고 하였다. 심폐 기능을 평가하는데 있어 METs는 최대 산소 소모량에 비해 과장된 차이를 보이긴 하지만, 여러 연구에서 보고하는 일관된 결론은 심장 재활 프로그램을 통해 현저히 운동능력이 개선된다는 것이다.


3. 정신적인 측면에서 도움이 된다.
정신적인 면은 심혈관계 질환과 밀접한 관련이 있으며, 실제 우울증은 심혈관계 질환의 사망률 및 합병증 발생의 독립적인 위험인자이기도 하다.9 특히 노인 환자에서 심혈관계 질환의 발생 및 이로 인한 사망은 Ariyo10등이 65세 이상 4493명을 대상으로 우울증에 대한 선별 조사후 6년간 관찰하였을 때 우울증 척도가 5점 올라갈수록 심혈관계 질환은 20%, 이로 인한 사망은 30% 증가한다고 하였다. 이차 예방 측면에서 심혈관 질환을 가진 55세 이하, 젊은 환자 104명과 70세 이상 노인 환자, 260명에 대한 심장 재활 프로그램이 미치는 정신적인 변화에 대한 연구11에서는 젊은 환자의 불안증 유병율이 61% 감소하였고, 노인 환자에서 32% 감소하였으며, 노인 환자에서는 다음과 같이 우울증 유병율이 급격히 감소됨을 보여 주었다 (Table1, Figure2).

Table1. 심혈관질환을 가진 젊은 환자(55세 이하)와 노인 환자(70세 이상)에서 심장재활 치료후 정신적인 질환의 유병율 변화11

Figure2. 심혈관질환을 가진 70세이상 환자에서 심장 재활 치료 전후 정신적인 상태에 대한 도표11, 우울증, 적대감, 불안감 모두 감소하였다.

 

4. 염증 표지 인자, CRP를 감소 시킨다.
2008년 발표된 An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) trial12에서는 LDL콜레스테롤 수치가 정상이더라도 CRP수치가 높은 경우 심혈관계 사건의 발생이 많아진다고 하였다. 스타틴과 같은 약물 치료를 통해 CRP수치로 표현되는 체내 염증 반응을 저해하는 것 외에 운동 요법을 통해 CRP의 저하를 기대할 수 있다는 여러 연구13,14가 보고된바 있다. 심장 재활 프로그램을 통한 CRP의 감소 효과는 -3.1 정도로 환자의 나이나 대사증후군 유무에 관계없이 개선된다고 알려져 있다.14

5. 비만을 감소시킨다.
비만은 고혈압, 인슐린 저항성, 고지혈증, 폐쇄성 폐질환과 같은 질병과 밀접한 연관성이 있다. 하지만 유독 심혈관 질환이나 심부전이 있는 노인 환자에서는 “obesity paradox”가 있어 비만한 환자가 마른 환자보다 예후가 좋은 경향이 있다.15 하지만 심장 재활 및 운동 요법을 통한 의도적 체중 조절은 연령대와 관계없이 심혈관 예후를 개선하고 안전성과 유효성을 입증하고 있어16 obesity paradox에도 불구하고 노인 환자에서 운동 및 식이 요법을 통한 체중 감소의 이득은 유지되는 것으로 보고 있다.
이러한 여러 심장 재활 프로그램의 이점에도 불구하고 심혈관 질환을 가진 65세 이상 노인 환자에 처방되는 운동 요법은 12%~30% 내외로 낮으며 특히 여성, 심부전, 뇌졸중의 기왕력, 당뇨나 악성 질환과 같은 다른 질환을 동반한 경우 더 낮은 것으로 알려져 있다. 심장 재활 프로그램에 의뢰할지를 결정하는 주치의의 성향에 따라 차이를 보이기도 해서, 심장내과의나 흉부외과 의사의 경우 의뢰 비율이 다소 높았다. 하지만 가장 중요한 요소는 심장 재활 프로그램에 참여하는 환자의 의지로 신체 활동이 부족한 환경적 요소를 극복하고, 심혈관 질환의 예방적 측면에서 질병을 이해하는 것이 지속적인 심장 재활 치료에 도움이 된다. 심혈관 질환은 고령의 환자에서 가장 흔한 사망의 원인이기에 이들 환자에서 심장 재활 치료를 통한 재발 방지 노력은 예후와 밀접하게 연관된다. 심장 재활 치료를 통해 얻을 수 있는 운동 능력의 향상, 정서적인 안정감, 염증 수치의 저하, 비만의 개선이 직접적인 사망률의 감소로 나타날 수 있으며, 대분분 의학적 근거가 코호트 또는 관찰 연구에 근거하고 있기에 운동 요법의 유용성에 대한 무작위 배정, 임상 연구가 필요할 것으로 사료된다.

 

 

References
1. Lavie CJ, Thomas RJ, Squires RW, Allison TG, Milani RV. Exercise training and cardiac rehabilitation in primary and secondary prevention of coronary heart disease. Mayo Clin Proc 2009; 84:373-383.
2. O'Connor GT, Buring JE, Yusuf S, Goldhaber SZ, Olmstead EM, Paffenbarger RS Jr., et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989; 80: 234–244.
3. Suaya JA, Stason WB, Ades PA, Normand SL, Shepard DS. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 25–33.
4. Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. et al. Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Circulation 2010; 121: 63–70.
5. Arena R, Myers J, Guazzi M. The future of aerobic exercise testing in clinical practice: is it the ultimate vital sign? Future Cardiol 2010; 6: 325–342.
6. Lavie CJ, Milani RV. Effects of cardiac rehabilitation programs on exercise capacity, coronary risk factors, behavioral characteristics, and quality of life in a large elderly cohort. Am J Cardiol 1995; 76: 177–179.
7. Lavie CJ, Milani RV, Littman AB. Benefits of cardiac rehabilitation and exercise training in secondary coronary prevention in the elderly. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 678–683.
8. McConnell TR, Laubach CA 3rd, Szmedra L. Age and gender related trends in body composition, lipids, and exercise capacity during cardiac rehabilitation. Am J Geriatr Cardiol 1997; 6: 37–45.
9. Lichtman JH, Bigger JT Jr, Blumenthal JA, Frasure-Smith N, Kaufmann PG, Lespérance F, et al. AHA science advisory. Depression and coronary heart disease. Recommendations for screening, referral, and treatment. A science advisory from the American Heart Association Prevention Committee to the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care Outcomes Research. Prog Cardiovasc Nurs 2009; 24: 19–26.
10. Ariyo AA, Haan M, Tangen CM, Rutledge JC, Cushman M, Dobs A, et al. Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly Americans. Circulation 2000; 102: 1773–1779.
11. Lavie CJ, Milani RV. Adverse psychological and coronary risk profiles in young patients with coronary artery disease and benefits of formal cardiac rehabilitation. Arch Intern Med 2006; 166: 1878–1883.
12. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJ, et al. Rosuvastatin to Prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008; 359: 2195–2207.
13. Milani RV, Lavie CJ, Mehra MR. Reduction in C-reactive protein through cardiac rehabilitation and exercise training. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1056–1061.
14. Caulin-Glaser T, Falko J, Hindman L, La Londe M, Snow R. Cardiac rehabilitation is associated with an improvement in C-reactive protein levels in both men and women with cardiovascular disease. J Cardiopulm Rehabil 2005; 25: 332–336.
15. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity, heart disease, and favorable prognosis―truth or paradox? Am J Med 2007; 120: 825–826.
16. Lavie CJ, Milani RV. Cardiac rehabilitation and exercise training programs in metabolic syndrome and diabetes. J Cardiopulm Rehabil 2005; 25: 59–66.



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